divendres, 8 de novembre del 2013

SIN ESFUERZO NO HAY RECOMPENSA: ¿POR QUÉ LAS PERSONAS DEPRIMIDAS ABANDONAN LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL?

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La terapia cognitivo conductual es uno de los tratamientos psicológicos recomendados por el National Institute for Clinical Excellence (NICE) para la depresión de cualquier gravedad. Sin embargo, es un recurso escaso que no es extraño que únicamente se proponga a aquellas personas con una depresión que no han respondido al tratamiento farmacológico o a aquellos pacientes que no quieren tomar medicación o que no la pueden tolerar por los efectos secundarios que les produce. Por otra parte, el número de casos en los que se efectúa una verdadera terapia cognitivo conductual parece ser sorprendentemente bajo (para más información vea el artículo “EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) NO ESTÁ RECIBIENDO EL TRATAMIENTO ADECUADO”).

La terapia cognitivo conductual de la depresión es considerablemente exigente ya que requiere que la persona deprimida acuda a un determinado número de sesiones y que realice trabajo para casa. Es decir, que traspase a su vida cotidiana las estrategias que ha aprendido durante las sesiones de terapia. El cumplimiento de las tareas para casa entre sesiones es fundamental para que la terapia cognitiva de la depresión tenga éxito. Sin embargo, los problemas para cumplir este requisito parecen ser más la norma que la excepción.

El conocimiento de las dificultades para seguir la terapia cognitivo conductual de la depresión no sólo es importante para los psicólogos cognitivo conductuales, sino que también puede ayudar a los médicos a informar a los pacientes y a decidir si la terapia cognitivo conductual de la depresión sería el tratamiento adecuado para cada caso. Recibir información del médico que deriva al paciente sobre los requerimientos de la terapia cognitivo conductual puede prepararle adecuadamente para decidir con conocimiento de causa si es el momento adecuado para iniciarla y, en su caso, para facilitar la vinculación al tratamiento y el cumplimiento de prescripciones. Como se verá a continuación, las principales dificultades para completar la terapia cognitivo conductual para la depresión se relacionan con el trabajo para casa (especialmente con el miedo de no ser capaz de hacerlo bien), con la percepción de superficialidad de la terapia y con los mecanismos de evitación experiencial.

Un reciente estudio con pacientes que sufrían una depresión resistente al tratamiento farmacológico evaluó los motivos para no iniciar o para abandonar la terapia cognitivo conductual.

Mediante cuestionarios estructurados se observó que la mayoría de las razones para no iniciar la terapia cognitivo conductual se relacionaron con dificultades para acudir a las sesiones bien por falta de tiempo o por tener otros compromisos, bien por el horario o la localización de la terapia. Los pacientes que empezaron la terapia cognitivo conductual pero la interrumpieron adujeron el mismo tipo de razones, pero también relacionaron la interrupción de la terapia con otros motivos más específicos como que no les hacía sentir mejor, que les hacía sentir confundidos o que les suponía demasiado trabajo de leer y escribir.

Tanto los pacientes que terminaron la terapia como aquellos que la interrumpieron habiendo realizado al menos una sesión refirieron haber obtenido un beneficio significativo del procedimiento terapéutico y del trabajo para casa. Sin embargo en las entrevistas en profundidad también pusieron de manifiesto algunas dificultades con la terapia cognitivo conductual:

Dificultades con el contenido y el procedimiento de la terapia
  • La sensación de que no se estaba tratando la verdadera causa de la depresión.
  • La dificultad de las técnicas de reestructuración cognitiva que, en algunos casos, hizo más difícil la relación con el terapeuta.
  • La terapia cognitivo conductual carecía de la profundidad suficiente para comprender su situación. En concreto, no se exploró su biografía (especialmente su infancia), la raíz de sus problemas o no adquirieron conciencia suficiente de por qué se sentían deprimidos.
  • Haber descubierto aspectos desagradables de si mismos o haber tenido que revisar episodios dolorosos de sus vidas.
  • Sentirse excesivamente presionados por el terapeuta. 
  • Percibir la terapia como demasiado rígida e inflexible.
  • Tener un terapeuta excesivamente joven o poco experimentado.
Trabajo para casa
Las principales dificultades con el trabajo para casa se refirieron a los registros de pensamientos y actividades que en terapia cognitivo conductual se utilizan para identificar y modificar los círculos viciosos de pensamientos, emociones y conductas negativas.
  • El trabajo para casa resultó desagradable cuando se relacionó con la sensación de no ser capaz de hacerlo bien, lo que en muchas ocasiones estuvo relacionado con experiencias escolares negativas y con haber sido criticados por ello.
  • Resultaba excesivamente difícil poner los pensamientos en palabras o por escrito.
  • No tener nada que escribir en los registros o no querer pensar en los desencadenantes del estado de ánimo depresivo, especialmente en aquellos casos en los que los mecanismos de negación y evitación experiencial eran más acusados.
  • Miedo a que los demás pudieran ver los registros de pensamientos, bien por vergüenza o por miedo a una posible estigmatización.
  • La insistencia del terapeuta en la necesidad de cumplir el trabajo para casa, lo que significaba que no les estaba escuchando lo suficiente.
  • No tener tiempo para hacer las tareas para casa y tener que dejarlas para el último día.
Probablemente, la evitación experiencial sea el mecanismo que mejor explique las dificultades descritas anteriormente, aunque sería fácilmente subsanable si la terapia cognitivo conductual siguiera uno de sus principios básicos, la colaboración entre el terapeuta y el paciente. Esta actitud de colaboración debería incluir la verificación continua de la comprensión de las prescripciones y la exploración regular de la presencia de reacciones contraproducentes al procedimiento terapéutico, incluyendo el comportamiento del terapeuta. Sin embargo, uno de las dificultades más frecuentes que refirieron los pacientes fue la sensación de carencia de este nivel de colaboración, lo que resultó especialmente relevante cuando el terapeuta fue percibido como poco experimentado.

Maria Barnes, Sofie Sherlock, Laura Thomas, David Kessler, Willem Kuyken, Amanda Owen-Smith, Glyn Lewis, Nicola Wiles and Katrina Turner. No pain, no gain: Depressed clients’ experiences of cognitive behavioural therapy. British Journal of Clinical Psychology (2013), 52, 347–364.

http://dx.doi.org/10.1111/bjc.12021

dilluns, 4 de novembre del 2013

EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) NO ESTÁ RECIBIENDO EL TRATAMIENTO ADECUADO

Si no se trata de manera correcta, el trastorno obsesivo compulsivo tiende a cronificarse, a deteriorar la calidad de vida y a incrementar los costes individuales y sociales. Numerosos estudios muestran, no obstante, que el trastorno obsesivo compulsivo tiene un tratamiento eficaz, tanto farmacológico como psicológico. Las guías internacionales indican que el tratamiento de elección del trastorno obsesivo compulsivo debe ser la terapia cognitivo conductual con un número suficiente de sesiones de exposición con prevención de respuesta. Existen pruebas que sugieren que este tipo de tratamiento es más eficaz que la terapia puramente cognitiva y que el tratamiento farmacológico.

Cuanto antes se trate el trastorno obsesivo compulsivo, mayor es la probabilidad de que responda completamente a la terapia. Sin embargo, el número de personas con un trastorno obsesivo compulsivo que buscan tratamiento es sorprendentemente bajo y, lo que es peor, solamente unos pocos de los que consultan reciben el tratamiento adecuado.

En concreto, en los países occidentales solamente 3-4 de cada 10 personas con un trastorno obsesivo compulsivo buscan ayuda (en China únicamente 1 de cada 10). Aunque es posible que esta falta de búsqueda de ayuda se deba al desconocimiento de la existencia de tratamientos eficaces, a la vergüenza de sufrir el TOC o al miedo a ser estigmatizado, en muchos casos el trastorno obsesivo compulsivo no es diagnosticado de manera adecuada. Por ejemplo, en un estudio realizado en el año 2010 se observó que el 72% de las personas que sufría un trastorno obsesivo compulsivo no fue diagnosticado correctamente mientras estaba recibiendo tratamiento psiquiátrico por otros motivos.

Lamentablemente, incluso entre aquellas personas con un trastorno obsesivo compulsivo que son diagnosticadas correctamente, la mayoría (entre el 90 y el 70%) no recibe el tratamiento recomendado por las guías internacionales, es decir, la exposición con prevención de respuesta. Aunque algunos datos sugieren que hasta un 47% de los casos de trastorno obsesivo compulsivo habría recibido una terapia cognitivo conductual, un análisis más pormenorizado puso de manifiesto que en realidad en la mayoría de ellos se realizó una intervención inespecífica y desestructurada consistente principalmente en un diálogo guiado centrado en cuestiones de la infancia.

El análisis de las razones por las que se infrautiliza la terapia cognitivo conductual basada en la exposición con prevención de respuesta para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo sugiere como principales motivos bien que los terapeutas no han tenido oportunidad de aprender el tratamiento, bien que a muchos de los que lo conocen les da reparo que sus pacientes se sientan mal durante las sesiones de exposición.

Schwartz C, Schlegl S, Kuelz AK, Voderholzer U. Treatment-seeking in OCD community cases and psychological treatment actually provided to treatment-seeking patients: A systematic review. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 2013 (epub ahead of print)

dijous, 31 d’octubre del 2013

¿DE QUÉ DEPENDE EL ÉXITO DEL DIÁLOGO SOCRÁTICO?

La terapia cognitivo conductual es un tipo de psicoterapia breve cuya relevancia para la Psicología clínica procede de los estudios científicos de eficacia para el tratamiento de la depresión.

Entre las herramientas terapéuticas de la terapia cognitivo conductual destaca la reestructuración cognitiva, que se basa principalmente en el diálogo socrático. El diálogo socrático es una técnica en la que el terapeuta inserta dudas en el sistema de creencias perjudiciales del paciente a fin de modificarlas. Hasta la fecha desconocemos con precisión cuáles son los mecanismos conductuales o cognitivos responsables del efecto terapéutico del diálogo socrático.

Un interesante estudio ha analizado los diálogos socráticos que conducen a la mejoría de la conducta del paciente y ha observado que las interacciones entre terapeuta y paciente promueven el cambio mediante el moldeamiento de las verbalizaciones de este último. Es decir, en el diálogo socrático el terapeuta refuerza positivamente las verbalizaciones del paciente que se aproximan a los objetivos terapéuticos y extingue las verbalizaciones contraproducentes para aumentar y disminuir respectivamente su probabilidad de ocurrencia. Sin embargo, parece que la principal diferencia entre los diálogos socráticos que finalizan en éxito y los que acaban en fracaso depende de la respuesta del terapeuta a las verbalizaciones intermedias del paciente, es decir, aquéllas que no son claramente beneficiosas o contraproducentes. Los diálogos socráticos que tuvieron menos éxito fueron aquellos en los que las respuestas del terapeuta a las verbalizaciones intermedias del paciente fueron menos consistentes. En concreto, el éxito o el fracaso del diálogo socrático dependieron de que el terapeuta fuera suficientemente perspicaz como para detectar rápidamente la calidad de las verbalizaciones intermedias, es decir, si contenían más elementos de aproximación a los objetivos terapéuticos o más elementos de alejamiento, para reforzarlas o cuestionarlas respectivamente.

Calero-Elvira A, Froján-Parga MX, Ruiz-Sancho EM, Alpañés-Freitag M. Descriptive Study of the Socratic Method: Evidence for Verbal Shaping. Behavior Therapy 2013;44(4):625-638.

dimarts, 29 d’octubre del 2013

LA FIBROMIALGIA SEVERA PODRÍA ESTAR RELACIONADA CON UN POLIMORFISMO COMT

La fibromialgia es una enfermedad que se caracteriza por dolor extenso de larga duración y un descenso generalizado del umbral nocioceptivo que se puede detectar en los denominados “puntos dolorosos”.

Actualmente no conocemos la causa de la fibromialgia, pero existen numerosos estudios que observan una alteración potencialmente reversible en el subsistema nervioso central encargado de la transmisión del dolor. Esta alteración, denominada sensibilización central, se concreta en la amplificación de la transmisión del dolor y un funcionamiento deficitario de los mecanismos encargados de inhibirlo. Este fenómeno neurológico explica de manera razonable por qué a las personas con fibromialgia les causa dolor aquello que no debería hacerlo (por ejemplo, una caricia) y les duele antes, más, y durante más tiempo, aquello que le duele a todo el mundo (por ejemplo, un esfuerzo físico, una actividad repetitiva o una posición sostenida).

La sensibilización central podría estar relacionada con alteraciones en el funcionamiento de enzimas, como la catecol-metil-transferasa (COMT), encargadas de la metabolización de neurotransmisores como la noradrenalina, la dopamina o la histamina. En concreto, el polimorfismo del gen encargado de codificar la sustitución de la valina por la metionina comporta una reducción cuádruple de la actividad de esta enzima lo que, a su vez, comporta un incremento de la actividad de los neurotransmisores y neuromoduladores. Este incremento podría relacionarse con una disfunción del sistema opioide endógeno que, en personas sanas, provoca un descenso de la tolerancia del dolor. Parece que el incremento de la actividad de los neurotransmisores disminuiría el nivel de endorfinas lo que, al aumentar la respuesta de los receptores opioides, comportaría la aparición de hiperexcitabilidad de las neuronas de la médula espinal, la reducción del umbral del dolor y el incremento del dolor espontáneo.

En una reciente investigación se ha observado que el 71% de los pacientes con fibromialgia presentaban signos de sensibilización central frente al 27% del grupo control. La distribución del polimorfismo COMT fue similar entre pacientes y controles, lo que indica que el polimorfismo COMT no es un marcador específico de fibromialgia. Entre los pacientes con fibromialgia que mostraron signos de sensibilización central, aquellos que presentaban el polimorfismo Met/Met mostraron el menor umbral doloroso mientras que los que presentaban el polimorfismo Val/Val mostraron el umbral más elevado. Entre los dos grupos se situaron aquellos pacientes con fibromialgia que presentaban sensibilización central y el polimorfismo Met/Val. En el grupo control con signos de sensibilización central se observaron resultados idénticos. No se observaron resultados concluyentes en los grupos de pacientes y controles que no presentaban signos de sensibilización central. Aunque los pacientes con fibromialgia mostraron mayores niveles de ansiedad y depresión, y una peor calidad de vida, no se observó una relación clara con la sensibilización central o los distintos genotipos COMT.

En resumen, se observó que aproximadamente 3 de cada 4 pacientes con fibromialgia presentaban signos de sensibilización central. Entre éstos, los que presentaban el polimorfismo Met/Met mostraron una mayor sensibilización central y un dolor espontáneo más intenso. Por consiguiente, el polimorfismo Met/Met parece identificar a un subgrupo de pacientes con fibromialgia severa y con un peor pronóstico y que, por tanto, muy probablemente requieran un tratamiento más sostenido y especializado que incluya un mayor número de componentes.

Desmeules J, Chabert J, Rebsamen M, Rapiti E, Piguet V, Besson M, Dayer P, Cedraschi C. Central Pain Sensitisation, Comt Val158met Polymorphism, And Emotional Factors In Fibromyalgia. The Journal of Pain 2013 (epub ahead of print).

dilluns, 28 d’octubre del 2013

LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL NO SÓLO ES EFICAZ PARA LA DEPRESIÓN MAYOR

La activación conductual es un tipo de psicoterapia breve eficaz para la depresión de cualquier gravedad.

Actualmente la Psicología clínica valora si diferentes estrategias de terapia cognitivo-conductual podrían tener un valor transdiagnóstico. Es decir, si estas intervenciones son capaces de modificar procesos básicos que son comunes a varios tipos de trastornos mentales. Uno de estos procesos que es común a los problemas de ansiedad y depresión es la preocupación excesiva.



La preocupación excesiva se define como un proceso repetitivo de pensamiento negativo que intenta de manera infructuosa prevenir la ocurrencia de acontecimientos negativos o planificar la manera de afrontarlos en caso de que se produjeran. La preocupación actúa como una respuesta de evitación cognitiva que impide el procesamiento emocional del miedo y, por tanto, alivia la ansiedad a corto plazo pero la mantiene y la agrava a largo plazo. Por otra parte, la preocupación excesiva también contribuye a la evitación de situaciones conflictivas o aquellas que uno no está muy seguro de poder manejar de manera adecuada, con la consecuencia de no solucionar los problemas y, por tanto, de mantener la incertidumbre y la ansiedad.

La aplicación de la activación conductual a la preocupación excesiva como parte fundamental para controlar la ansiedad y la depresión se centra en romper los círculos viciosos de evitación ansiosa enseñando al paciente a identificarlos y proponiendo conductas alternativas a la preocupación. Durante el tratamiento, la reducción de la evitación pone de manifiesto la ineficacia de la preocupación e incrementa la sensación de control sobre el manejo de problemas, lo que reduce la ansiedad y su interferencia en la vida de la persona.

Acaba de publicarse el primer estudio controlado en el que se pone a prueba la activación conductual como tratamiento para la preocupación excesiva. En un breve programa de ocho semanas de psicoterapia en grupo se observó que, comparados con los participantes que no recibieron la terapia, el grupo que realizó la activación conductual redujo la preocupación, los síntomas de depresión, la evitación cognitiva y la intolerancia de la incertidumbre, y mejoraron la actitud orientada a la solución de problemas, con un efecto que se incrementó de manera progresiva incluso una vez finalizada la terapia cognitivo-conductual.

Dada la brevedad y sencillez técnica de la activación conductual para la preocupación, los autores del estudio sugieren que este tratamiento podría estar especialmente indicado como paso previo a una terapia cognitivo-conductual más compleja o para aquellos casos en los que ésta no esté indicada.

Chen J, Liu X, Rapee RM, Pillay P. Behavioural activation: A pilot trial of transdiagnostic treatment for excessive worry. Behaviour Research and Therapy 2013;51(9):533-539.

divendres, 25 d’octubre del 2013

EL PRINCIPIO ACTIVO DE LA PSICOTERAPIA PARA LA FOBIA SOCIAL

La ansiedad social (fobiasocial) es un problema común que va más allá del simple nerviosismo en situaciones sociales y que genera una elevada incapacidad y sufrimiento. En los últimos 20 años se han producido notables avances en la psicoterapia para combatir la ansiedad. En concreto, seis metaanálisis confirman que un tipo de psicoterapia breve, la terapia cognitivo-conductual, es eficaz para superar la ansiedad social, con un efecto superior al obtenido con los fármacos para la ansiedad.

Una de las cuestiones más importantes en Psicología clínica es conocer los mecanismos que explican la eficacia del tratamiento. Es decir, ¿Qué ingredientes de la psicoterapia son necesarios para curar la ansiedad social?

Un reciente estudio ha observado que el principal componente de la terapia cognitivo-conductual de la ansiedad social es la modificación de la atención centrada en uno mismo. No es de extrañar, ya que la persona que sufre una fobia social suele centrar la atención en si misma con el objetivo de controlar si se está desenvolviendo de manera adecuada en la interacción social. Desafortunadamente, esta vigilancia interfiere con el procesamiento de la información externa (por ejemplo, es más difícil atender a lo que nos está diciendo el otro) e incrementa la percepción de información interna (por ejemplo, si me palpita el corazón o me tiembla la voz) que puede contribuir a incrementar la ansiedad y abonar la percepción de estar dando una imagen negativa.

Mörtberg E, Hoffart A, Boecking B, Clark DM. Shifting the Focus of One's Attention Mediates Improvement in Cognitive Therapy for Social Anxiety Disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2013 (Epub ahead of print)

dissabte, 21 de setembre del 2013

UN NUEVO INSTRUMENTO DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

El diagnóstico de fibromialgia requiere un examen médico experto que, junto con la presencia de sintomatología psicopatológica comórbida, puede dificultar su evaluación en determinados ámbitos sanitarios. Posiblemente la consecuencia más grave de esta dificultad sea el retraso en el diagnóstico, el tratamiento y en la derivación a los dispositivos terapéuticos especializados.

El equipo de la Unidad multidisciplinar de fibromialgia del Hospital Clínic de Barcelona ha validado una versión en castellano del Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST), un nuevo instrumento de screening para la fibromialgia. El cuestionario consiste en seis preguntas autoaplicadas que requieren menos de tres minutos para ser contestadas.

El FiRST mostró una alta sensibilidad y una moderada especificidad. Es decir, fue capaz de identificar correctamente el 89% de los casos con un diagnóstico positivo de fibromialgia (incluso cuando la enfermedad se acompañaba de un nivel elevado de ansiedad, depresión, catastrofismo y/o incapacidad funcional), pero únicamente identificó correctamente el 55% de los casos con un diagnóstico negativo de fibromialgia.

En consecuencia, el FiRST se puede utilizar como instrumento de apoyo diagnóstico en todos los casos de sospecha de fibromialgia. La aplicación del FiRST, que podría ser especialmente útil para la asistencia primaria, podría ayudar a la detección precoz de los casos de fibromialgia. Esto permitiría intervenir cuando el tratamiento es más coste-efectivo, es decir, antes de que se desarrollen problemas comórbidos como alteraciones afectivas o del sueño, problemas laborales o económicos y, sobre todo, antes de que los factores de mantenimiento de la enfermedad se desarrollen completamente.

Xavier Torres; Antonio Collado; Emili Gómez; Anna Arias; Sonia Cabrera-Villalba; Osvaldo D. Messina; Luis F. Vidal; Patricia Clark; Carlos Ríos; Patricia A. Salomón. The Spanish version of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool: translation, validity and reliability . Rheumatology (Oxford) 2013 (epub ahead of print); doi: 10.1093/rheumatology/ket308

dimecres, 18 de setembre del 2013

LA PERSONALIDAD FIBROMIÀLGICA NO EXISTE

A pesar de los sólidos hallazgos sobre la fisiopatología de la fibromialgia, en muchos ámbitos se sigue considerando como un síndrome sin explicación médica. La creencia de que las personas que sufren un síndrome sin explicación médica se caracterizan por tener un determinado tipo de personalidad parece estar bastante extendida. Por ejemplo, hasta el 84% de los médicos de familia británicos cree que las personas con un síndrome sin explicación médica presentan problemas de personalidad que, a su parecer, son más relevantes que la presencia de un trastorno afectivo o de ansiedad.

Un amplio estudio realizado con 874 pacientes ha evaluado la existencia de características específicas de personalidad en la fibromialgia. Los resultados mostraron que las personas con fibromialgia no poseen una personalidad distinta a la de la población general, otras personas con dolor crónico u otras personas con una enfermedad crónica.

La personalidad, no obstante, diferenció dos grupos de pacientes. Aunque los perfiles de personalidad de ambos grupos se situaron en el rango de normalidad respecto a la población general, el Grupo 1 se caracterizó por presentar una mayor predisposición a experimentar emociones positivas, por mayores dificultades para experimentar emociones positivas y por la tendencia a la inhibición conductual. Este perfil de personalidad incluye varios rasgos que contribuyen a presentar un peor estado clínico como, por ejemplo, otorgar al dolor un carácter más nocivo, amenazador e incapacitante, sufrir un mayor impacto emocional negativo debido al dolor y tender a afrontarlo mediante la evitación de actividades potencialmente dolorosas o mediante la utilización de conductas de seguridad.

Efectivamente, antes de empezar el tratamiento multidisciplinar el Grupo 1 presentaba un peor estado físico, afectivo y un mayor número de problemas psicosociales. Seis meses después de finalizar el tratamiento y a pesar de que el dolor había mejorado más que en el Grupo 2, el Grupo 1 seguía presentando una mayor ansiedad, depresión y preocupación por el dolor y sus consecuencias.

En resumen, los resultados de este estudio sugieren que parece injustificado seguir sosteniendo que las personas con fibromialgia se caracterizan por presentar características patológicas de la personalidad. No obstante, la personalidad puede permitir la identificación de diferentes subgrupos de pacientes que probablemente necesiten abordajes terapéuticos distintos.

Xavier Torres, Eva Bailles, Manuel Valdes, Fernando Gutierrez, Josep Maria Peri, Anna Arias, Emili Gomez, Antonio Collado. Personality does not distinguish people with fibromyalgia but identifies subgroups of patients, General Hospital Psychiatry, 2013 (epub ahead of print).

dimarts, 17 de setembre del 2013

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO TAMBIÉN ES EFICAZ EN LA SEGURIDAD SOCIAL

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección para el trastorno por estrés postraumático. Sin embargo, esta recomendación se basa en ensayos clínicos y, por tanto, cabría la posibilidad de que su eficacia en la práctica clínica diaria fuera menor.

Un reciente estudio ha puesto a prueba la terapia cognitivo-conductual para el trastorno por estrés postraumático en el equivalente británico a la Seguridad Social. En concreto, 34 terapeutas fueron entrenados en terapia cognitivo-conductual para tratar a un total de 330 personas que sufrían un trastorno por estrés postraumático.

Independientemente de las diferencias sociodemográficas y del tipo de trauma, la gran mayoría de los pacientes fue capaz de realizar la terapia cognitivo-conductual con excelentes resultados. Casi el 80% de los que completaron el tratamiento obtuvo una mejoría sostenida y casi el 85% obtuvo una mejoría clínica significativa. Solamente un 1% de las personas tratadas empeoró. Por supuesto, el resultado de la terapia cognitivo-conductual fue mucho mejor en aquellas personas que completaron el tratamiento y que acudieron con regularidad a las visitas. Únicamente la presencia de problemas sociales y de varios traumas disminuyó la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. Los terapeutas poco expertos en terapia cognitivo-conductual no obtuvieron peores resultados que los expertos, pero más de sus pacientes abandonaron la terapia. 

Por consiguiente, la terapia cognitivo-conductual para el estrés postraumático puede aplicarse en los servicios públicos de salud con la misma eficacia que en los ensayos clínicos con la condición de que la apliquen terapeutas entrenados en terapia cognitivo-conductual y se realice de una manera estructurada y fiel al programa de tratamiento.

Ehlers A, Grey N, Wild J, Stott R, Liness S, Deale A, Handley R, Albert I, Cullen D, Hackmann A, Manley J, McManus F, Brady F, Salkovskis P, Clark DM. Implementation of Cognitive Therapy for PTSD in Routine Clinical Care: Effectiveness and Moderators of Outcome in a Consecutive Sample. Behaviour Research and Therapy, 2013 (epub ahead of print)

divendres, 13 de setembre del 2013

¿EN QUÉ CASOS EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) RESPONDE PEOR AL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL?

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad que genera un gran sufrimiento y una grave interferencia en la vida de las personas que lo sufren. La terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual son tratamientos eficaces para el TOC. Sin embargo, algunos casos de TOC no responden de manera adecuada a estos tratamientos. Conocer de qué factores depende la respuesta al tratamiento psicológico permitiría mejorarlo y, a la vez, saber para quién y en qué circunstancias el tratamiento psicológico es de la máxima eficacia.

Una reciente revisión de factores predictivos de respuesta al tratamiento conductual o cognitivo-conductual del TOC ha observado que, independientemente de cuándo y en qué país fue realizado el estudio, la eficacia del tratamiento se ve reducida cuando la persona que lo sufre está soltera, no tiene empleo, sufre niveles muy acusados de ansiedad antes de empezar el tratamiento y, especialmente, si el principal problema es un trastorno por acumulación de objetos inservibles. Curiosamente, el nivel educativo, el estar recibiendo o no un tratamiento farmacológico o la duración del TOC no mostraron relación alguna con el resultado del tratamiento conductual o cognitivo-conductual.

Cabe tener en cuenta, no obstante, que es muy probable que el trastorno por acumulación de objetos inservibles no forme parte de los trastornos obsesivos-compulsivos y necesite de un tratamiento propio y puede que distinto del que se aplica en la actualidad. Por otra parte, dado que el nivel de ansiedad previo al tratamiento, el estar soltero y el desempleo parecen ser factores de mal pronóstico, es probablemente muy aconsejable mejorar el tratamiento mediante la inclusión del abordaje de estos factores contextuales, del significado que tienen para la persona que sufre el TOC y de cómo le afectan o de la manera en que los maneja.

Knopp J, Knowles S, Bee P, Lovell K, Bower P. A systematic review of predictors and moderators of response to psychological therapies in OCD: Do we have enough empirical evidence to target treatment?, Clinical Psychology Review, 2013 (epub ahead of print).

dijous, 12 de setembre del 2013

LA PERCEPCIÓN DE AMENAZA ES FUNDAMENTAL PARA ENTENDER EL ESTRÉS

La evaluación primaria es un concepto fundamental para entender el estrés. La evaluación primaria es la que define si una determinada situación es amenazadora, positiva o irrelevante. Si la percepción es de amenaza, desencadena una cascada de reacciones biológicas, cognitivas, emocionales y conductuales que pueden afectar a la salud física y mental.
La percepción primaria de amenaza puede dirigirse a cuatro componentes vitales: la sensación de seguridad personal y de integridad física (auto-preservación), la relación con los demás y la preservación del estatus social (integridad social), la identidad personal y la manera de cada uno de entender el mundo que nos rodea y las leyes que lo rigen.
Un reciente estudio ha observado que, independientemente de las diferencias demográficas y sociales, la intensidad de la percepción primaria de amenaza determina cuán estresante es cada situación y la intensidad de los síntomas psicológicos que se producen como respuesta, incluyendo el bienestar emocional. La percepción primaria de amenaza también determinó la intensidad de los síntomas físicos en situaciones de estrés, aunque no fue capaz de predecir su variación a lo largo del tiempo. No es extraño, ya que el estado de estrés, los síntomas físicos y psicológicos que lo acompañan, y su resolución también dependen de lo que se conoce como evaluación secundaria, es decir, en qué medida nos vemos capaces de contrarrestar la amenaza que percibimos a nuestra integridad física, social, a nuestra identidad y/o a nuestras ideas.

Karademas EC, Nikolaou P, Mermiga S, Psaroudakis A, Garipi C. Perceived primal threat, stress, and health: further examination of the role of perceived primal threat in the stress process. J Psychol. 2013 May-Jun;147(3):261-76.



dilluns, 9 de setembre del 2013

LOS GRANDES SIMIOS TAMBIÉN SUFREN LA CRISIS DE LA MEDIANA EDAD

Numerosos estudios muestran que, independientemente de diferencias económicas y tanto en hombres como en mujeres, en los seres humanos el bienestar adopta a lo largo de la vida un perfil en forma de U. Es decir, el bienestar es elevado en la juventud, desciende durante la mediana edad y vuelve a ser elevado en la vejez (siempre que no se esté próximo a la muerte).

Un reciente estudio ha observado que esta “crisis de la mediana edad” no es exclusiva de los seres humanos. Tras estudiar 336 chimpancés y 172 orangutanes, los investigadores observaron que el bienestar de estos grandes simios también seguía una evolución en forma de U.

Especialmente interesantes son las explicaciones a este fenómeno. Parece que la crisis de la mediana edad se supera cuando la persona (o el simio) abandonan las aspiraciones imposibles de la mediana edad (por ejemplo, ganar el premio Nobel o convertirse en el macho alfa) en favor del bienestar. Los miembros mayores de la raza humana y de las dos especies de simios aumentan su bienestar buscando aquellas situaciones e interacciones sociales que se acompañan de emociones positivas. Además, se concentran en conseguir únicamente aquellos objetivos que son acordes con la edad que tienen. En resumen, que los más mayores aprenden a alejarse de situaciones y congéneres desagradables y a dejar de perseguir inalcanzables sueños de gloria y riqueza.

Weiss A, King JE, Inoue-Murayama M, Matsuzawa T, Oswald AJ. Evidence for a midlife crisis in great apes consistent with the U-shape in human well-being. PNAS 2012;109(49):19949-19952.

dimecres, 27 de març del 2013

SOBRE LAS RECETAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

En ocasiones, la formación en terapia cognitivo-conductual se centra en el aprendizaje de las técnicas a costa del conocimiento de la teoría en la que se basa esa estrategia terapéutica. No es extraño que se pida a los cursos de formación “que sean muy prácticos” o incluso “lo que la gente quiere son recetas”, como si invertir en el aprendizaje de la teoría que sustenta la técnica terapéutica no fuera esencial para proporcionar un tratamiento eficaz.
Un reciente artículo de revisión argumenta en contra de esta suposición utilizando como ejemplo la terapia basada en la exposición. La elección de esta técnica es doblemente afortunada porque la exposición es un tipo de tratamiento de eficacia demostrada para varios trastornos y recomendada por varias guías internacionales como tratamiento de primera elección, y en segundo lugar porque la manera de aplicar este tipo de tratamiento parece tan sencilla que podría aplicarla cualquiera (desde los aficionados a la Psicología hasta especialistas en otras áreas sanitarias, en ocasiones no necesariamente relacionadas con la salud mental).
En este artículo, Jonathan S. Abramowitz sugiere al menos siete razones por las que es recomendable conocer las bases teóricas que explican por qué la terapia basada en la exposición es eficaz:
  1. Las intervenciones eficaces requieren un conocimiento detallado del problema de la persona que consulta, sobre la base de los mecanismos psicológicos implicados (no basándose en el recuento de los síntomas que presenta). La terapia de exposición es más que un tratamiento para un trastorno específico (ya sea un trastorno obsesivo-compulsivo, de angustia o por estrés postraumático). La exposición es un tratamiento eficaz para cualquier respuesta condicionada de miedo que actúa a través de la extinción y la modificación de las expectativas disfuncionales de amenaza. Por ese motivo, no es recomendable para otras respuestas emocionales negativas como, por ejemplo, la ira.
  2. La teoría sustenta el análisis funcional, que sustenta el plan de tratamiento. Es decir, para que un tratamiento sea eficaz es necesario definir de manera detallada y específica los factores que incrementan la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad y, sobre todo, de que no se solucione.
  3. Comprender las bases teóricas de la terapia de exposición permite identificar con precisión las cogniciones disfuncionales que deben ser puestas a prueba, los estímulos que deben utilizarse en la exposición y las conductas de seguridad que se deben reducir.
  4. No se puede explicar aquello que no se conoce adecuadamente. No sólo el terapeuta debe conocer la teoría, la persona que consulta también debe tener un conocimiento suficiente del por qué de un tratamiento que le pedirá que compruebe que sus miedos más terribles no tienen un fundamento tan sólido como cree. 
  5. El conocimiento de la teoría es importante para potenciar el aprendizaje durante la práctica de la exposición. Por ejemplo, para algunas fobias una sola sesión de exposición prolongada es más eficaz que muchas exposiciones más cortas, mientras que en otros casos, muchas exposiciones más breves obtendrán mejores resultados. 
  6. El conocimiento de la teoría facilita la prevención de las recaídas. Aprender que un determinado estímulo (por ejemplo, una taquicardia) no es peligroso, no sustituye a los aprendizajes previos (por ejemplo que la taquicardia es un signo inequívoco de la inminencia de un infarto), sino que compite con ellos. Por tanto, el retorno del miedo siempre es posible. Saber que la extinción depende del contexto en el que se aprende puede ayudar a los terapeutas a aplicar la exposición de manera que se reduzcan las posibilidades de recaída (por ejemplo, mediante la realización de la exposición en múltiples contextos, y especialmente en aquellos en los que la ansiedad es más probable y más problemática).
  7. Conocer la teoría es fundamental para no aplicar la exposición de manera perjudicial, para resolver las dudas del paciente sobre los riesgos de la exposición, para solucionar problemas como las dificultades para cumplir las prescripciones terapéuticas, o incluso para reducir la inseguridad del terapeuta con la aplicación de la terapia de exposición.
Abramowitz, J.S., The Practice of Exposure Therapy: Relevance of Cognitive-Behavioral and Extinction Theory. Behavior Therapy (2013) (in press)
http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2013.03.003

dimarts, 1 de gener del 2013

CREER EN DIOS PUEDE INCREMENTAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN

Numerosos estudios muestran que las creencias religiosas pueden proteger contra la depresión, la desesperanza y disminuir el riesgo de suicidio. Asimismo, estas creencias facilitan el control de las emociones negativas y son un recurso útil para hacer frente a los períodos vitales complicados. No obstante, cabe tener en cuenta que el lado oscuro de las creencias religiosas, como los sentimientos de culpa de contenido religioso o el odio hacia un ser espiritual superior, pueden exacerbar los síntomas psiquiátricos e incluso facilitar su aparición.

Anteriormente ya se había observado que las personas con un trastorno por angustia (crisis de pánico) para los que la religión era muy importante obtenían mayores beneficios del tratamiento cognitivo-conductual, con resultados que se mantuvieron hasta 12 meses después de finalizarlo.

Una posible explicación a estos hallazgos es que las personas con creencias religiosas sólidas también tengan más fe en el beneficio que obtendrán del tratamiento psicológico. Esta expectativa positiva comportaría, entre otras ventajas, una mayor motivación y un mayor cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. Otras posibles explicaciones incluyen que las creencias religiosas faciliten el autocontrol emocional aportando una mayor capacidad para evaluar de manera menos perjudicial lo que nos sucede o una mayor capacidad para experimentar emociones negativas sin esquivarlas con estrategias que a medio plazo resultan perjudiciales como, por ejemplo, evitar las situaciones que nos dan miedo o aquellas para las que suponemos más esfuerzo que beneficio.

En el estudio que presentamos, en el que la mayoría de los casos eran de depresión mayor, el número de personas que creía en Dios fue mayor entre los que respondieron al tratamiento cognitivo-conductual. Cuanto más firme la creencia, mayor fue la respuesta al tratamiento independientemente de la edad y el género. El pertenecer o no a una comunidad religiosa no tuvo ninguna relación con el beneficio obtenido del tratamiento. La creencia en Dios se asoció a una mayor credibilidad del tratamiento, a mayores expectativas de beneficio y a una mayor disponibilidad de apoyo social, pero no a la utilización de estrategias no perjudiciales de regulación emocional. Aunque únicamente la creencia en el tratamiento y las expectativas de beneficio mediaron la mejoría de la depresión, parte de la relación entre creer en Dios y la mejoría de la depresión se mantuvo independientemente de la fe en el tratamiento psicológico.

Curiosamente, solamente dos personas refirieron no creer en Dios y creer firmemente en el tratamiento cognitivo-conductual, lo que parece indicar que la fe puede ser una característica personal que, cuando se posee, no se aplica únicamente a la religión, sino también a otros ámbitos de la vida de la persona.

El estudio, no obstante, no responde algunas preguntas importantes como, por ejemplo, por qué la fe en Dios no se relacionó con una menor intensidad de los síntomas depresivos previos al tratamiento, o qué hubiera sucedido si el estudio no se hubiera realizado en una de las zonas menos religiosas de los Estados Unidos.

Rosmarin, D.H., et al., A test of faith in God and treatment: The relationship of belief in God to psychiatric treatment outcomes. Journal of Affective Disorders (2012), epub ahead of print.