¿DE QUÉ DEPENDE EL ÉXITO DEL DIÁLOGO SOCRÁTICO?

La terapia cognitivo conductual es un tipo de psicoterapia breve cuya relevancia para la Psicología clínica procede de los estudios científicos de eficacia para el tratamiento de la depresión.

Entre las herramientas terapéuticas de la terapia cognitivo conductual destaca la reestructuración cognitiva, que se basa principalmente en el diálogo socrático. El diálogo socrático es una técnica en la que el terapeuta inserta dudas en el sistema de creencias perjudiciales del paciente a fin de modificarlas. Hasta la fecha desconocemos con precisión cuáles son los mecanismos conductuales o cognitivos responsables del efecto terapéutico del diálogo socrático.

Un interesante estudio ha analizado los diálogos socráticos que conducen a la mejoría de la conducta del paciente y ha observado que las interacciones entre terapeuta y paciente promueven el cambio mediante el moldeamiento de las verbalizaciones de este último. Es decir, en el diálogo socrático el terapeuta refuerza positivamente las verbalizaciones del paciente que se aproximan a los objetivos terapéuticos y extingue las verbalizaciones contraproducentes para aumentar y disminuir respectivamente su probabilidad de ocurrencia. Sin embargo, parece que la principal diferencia entre los diálogos socráticos que finalizan en éxito y los que acaban en fracaso depende de la respuesta del terapeuta a las verbalizaciones intermedias del paciente, es decir, aquéllas que no son claramente beneficiosas o contraproducentes. Los diálogos socráticos que tuvieron menos éxito fueron aquellos en los que las respuestas del terapeuta a las verbalizaciones intermedias del paciente fueron menos consistentes. En concreto, el éxito o el fracaso del diálogo socrático dependieron de que el terapeuta fuera suficientemente perspicaz como para detectar rápidamente la calidad de las verbalizaciones intermedias, es decir, si contenían más elementos de aproximación a los objetivos terapéuticos o más elementos de alejamiento, para reforzarlas o cuestionarlas respectivamente.

Calero-Elvira A, Froján-Parga MX, Ruiz-Sancho EM, Alpañés-Freitag M. Descriptive Study of the Socratic Method: Evidence for Verbal Shaping. Behavior Therapy 2013;44(4):625-638.

http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2013.08.001

LA FIBROMIALGIA SEVERA PODRÍA ESTAR RELACIONADA CON UN POLIMORFISMO COMT

La fibromialgia es una enfermedad que se caracteriza por dolor extenso de larga duración y un descenso generalizado del umbral nocioceptivo que se puede detectar en los denominados “puntos dolorosos”.

Actualmente no conocemos la causa de la fibromialgia, pero existen numerosos estudios que observan una alteración potencialmente reversible en el subsistema nervioso central encargado de la transmisión del dolor. Esta alteración, denominada sensibilización central, se concreta en la amplificación de la transmisión del dolor y un funcionamiento deficitario de los mecanismos encargados de inhibirlo. Este fenómeno neurológico explica de manera razonable por qué a las personas con fibromialgia les causa dolor aquello que no debería hacerlo (por ejemplo, una caricia) y les duele antes, más, y durante más tiempo, aquello que le duele a todo el mundo (por ejemplo, un esfuerzo físico, una actividad repetitiva o una posición sostenida).

La sensibilización central podría estar relacionada con alteraciones en el funcionamiento de enzimas, como la catecol-metil-transferasa (COMT), encargadas de la metabolización de neurotransmisores como la noradrenalina, la dopamina o la histamina. En concreto, el polimorfismo del gen encargado de codificar la sustitución de la valina por la metionina comporta una reducción cuádruple de la actividad de esta enzima lo que, a su vez, comporta un incremento de la actividad de los neurotransmisores y neuromoduladores. Este incremento podría relacionarse con una disfunción del sistema opioide endógeno que, en personas sanas, provoca un descenso de la tolerancia del dolor. Parece que el incremento de la actividad de los neurotransmisores disminuiría el nivel de endorfinas lo que, al aumentar la respuesta de los receptores opioides, comportaría la aparición de hiperexcitabilidad de las neuronas de la médula espinal, la reducción del umbral del dolor y el incremento del dolor espontáneo.

En una reciente investigación se ha observado que el 71% de los pacientes con fibromialgia presentaban signos de sensibilización central frente al 27% del grupo control. La distribución del polimorfismo COMT fue similar entre pacientes y controles, lo que indica que el polimorfismo COMT no es un marcador específico de fibromialgia. Entre los pacientes con fibromialgia que mostraron signos de sensibilización central, aquellos que presentaban el polimorfismo Met/Met mostraron el menor umbral doloroso mientras que los que presentaban el polimorfismo Val/Val mostraron el umbral más elevado. Entre los dos grupos se situaron aquellos pacientes con fibromialgia que presentaban sensibilización central y el polimorfismo Met/Val. En el grupo control con signos de sensibilización central se observaron resultados idénticos. No se observaron resultados concluyentes en los grupos de pacientes y controles que no presentaban signos de sensibilización central. Aunque los pacientes con fibromialgia mostraron mayores niveles de ansiedad y depresión, y una peor calidad de vida, no se observó una relación clara con la sensibilización central o los distintos genotipos COMT.

En resumen, se observó que aproximadamente 3 de cada 4 pacientes con fibromialgia presentaban signos de sensibilización central. Entre éstos, los que presentaban el polimorfismo Met/Met mostraron una mayor sensibilización central y un dolor espontáneo más intenso. Por consiguiente, el polimorfismo Met/Met parece identificar a un subgrupo de pacientes con fibromialgia severa y con un peor pronóstico y que, por tanto, muy probablemente requieran un tratamiento más sostenido y especializado que incluya un mayor número de componentes.

Desmeules J, Chabert J, Rebsamen M, Rapiti E, Piguet V, Besson M, Dayer P, Cedraschi C. Central Pain Sensitisation, Comt Val158met Polymorphism, And Emotional Factors In Fibromyalgia. The Journal of Pain 2013 (epub ahead of print).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2013.10.004

LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL NO SÓLO ES EFICAZ PARA LA DEPRESIÓN MAYOR

La activación conductual es un tipo de psicoterapia breve eficaz para la depresión de cualquier gravedad.

Actualmente la Psicología clínica valora si diferentes estrategias de terapia cognitivo-conductual podrían tener un valor transdiagnóstico. Es decir, si estas intervenciones son capaces de modificar procesos básicos que son comunes a varios tipos de trastornos mentales. Uno de estos procesos que es común a los problemas de ansiedad y depresión es la preocupación excesiva.

La preocupación excesiva se define como un proceso repetitivo de pensamiento negativo que intenta de manera infructuosa prevenir la ocurrencia de acontecimientos negativos o planificar la manera de afrontarlos en caso de que se produjeran. La preocupación actúa como una respuesta de evitación cognitiva que impide el procesamiento emocional del miedo y, por tanto, alivia la ansiedad a corto plazo pero la mantiene y la agrava a largo plazo. Por otra parte, la preocupación excesiva también contribuye a la evitación de situaciones conflictivas o aquellas que uno no está muy seguro de poder manejar de manera adecuada, con la consecuencia de no solucionar los problemas y, por tanto, de mantener la incertidumbre y la ansiedad.

La aplicación de la activación conductual a la preocupación excesiva como parte fundamental para controlar la ansiedad y la depresión se centra en romper los círculos viciosos de evitación ansiosa enseñando al paciente a identificarlos y proponiendo conductas alternativas a la preocupación. Durante el tratamiento, la reducción de la evitación pone de manifiesto la ineficacia de la preocupación e incrementa la sensación de control sobre el manejo de problemas, lo que reduce la ansiedad y su interferencia en la vida de la persona.

Acaba de publicarse el primer estudio controlado en el que se pone a prueba la activación conductual como tratamiento para la preocupación excesiva. En un breve programa de ocho semanas de psicoterapia en grupo se observó que, comparados con los participantes que no recibieron la terapia, el grupo que realizó la activación conductual redujo la preocupación, los síntomas de depresión, la evitación cognitiva y la intolerancia de la incertidumbre, y mejoraron la actitud orientada a la solución de problemas, con un efecto que se incrementó de manera progresiva incluso una vez finalizada la terapia cognitivo-conductual.

Dada la brevedad y sencillez técnica de la activación conductual para la preocupación, los autores del estudio sugieren que este tratamiento podría estar especialmente indicado como paso previo a una terapia cognitivo-conductual más compleja o para aquellos casos en los que ésta no esté indicada.

Chen J, Liu X, Rapee RM, Pillay P. Behavioural activation: A pilot trial of transdiagnostic treatment for excessive worry. Behaviour Research and Therapy 2013;51(9):533-539.

http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2013.05.010

EL PRINCIPIO ACTIVO DE LA PSICOTERAPIA PARA LA FOBIA SOCIAL

La ansiedad social (fobiasocial) es un problema común que va más allá del simple nerviosismo en situaciones sociales y que genera una elevada incapacidad y sufrimiento. En los últimos 20 años se han producido notables avances en la psicoterapia para combatir la ansiedad. En concreto, seis metaanálisis confirman que un tipo de psicoterapia breve, la terapia cognitivo-conductual, es eficaz para superar la ansiedad social, con un efecto superior al obtenido con los fármacos para la ansiedad.

Una de las cuestiones más importantes en Psicología clínica es conocer los mecanismos que explican la eficacia del tratamiento. Es decir, ¿Qué ingredientes de la psicoterapia son necesarios para curar la ansiedad social?

Un reciente estudio ha observado que el principal componente de la terapia cognitivo-conductual de la ansiedad social es la modificación de la atención centrada en uno mismo. No es de extrañar, ya que la persona que sufre una fobia social suele centrar la atención en si misma con el objetivo de controlar si se está desenvolviendo de manera adecuada en la interacción social. Desafortunadamente, esta vigilancia interfiere con el procesamiento de la información externa (por ejemplo, es más difícil atender a lo que nos está diciendo el otro) e incrementa la percepción de información interna (por ejemplo, si me palpita el corazón o me tiembla la voz) que puede contribuir a incrementar la ansiedad y abonar la percepción de estar dando una imagen negativa.

Mörtberg E, Hoffart A, Boecking B, Clark DM. Shifting the Focus of One's Attention Mediates Improvement in Cognitive Therapy for Social Anxiety Disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2013 (Epub ahead of print)

http://dx.doi.org/10.1017/S1352465813000738